В основе взаимоотношений врача и пациента лежит много писаных и неписаных правил, и еще больше индивидуальных нюансов.
На вопросы, касающиеся врачебной этики, отвечает врач-гомеопат, ведущий преподаватель курса «Первичное обучение гомеопатии», Мартюшев Александр Васильевич.
Вопрос
Считается, что для успешного лечения должен сложиться контакт между пациентом и врачом- гомеопатом.
Так ли это? Что должно присутствовать во взаимодействии между врачом и пациентом, чтобы лечение было успешным?
Ответ
Должны быть рабочие отношения: каждый должен понимать свою задачу и работать над ней. Врач в этом понимает немного больше, чем пациент, поэтому врач должен пациента направлять в этом — об этом, кстати, и говорится в клятве Гиппократа. Слишком близкие, дружеские, родственные отношения только мешают — нет требовательности, необходимой отстраненности, есть слишком высокая эмоциональная вовлеченность, которая мешает здраво мыслить и принимать решения.
Вопрос
Может ли врач отказать в лечении пациенту? Какие для этого могут быть причины?
Ответ
Я отказываю в лечении пациенту, если его проблема находится за пределами моей компетентности: например, пациенту нужна операция, которую я не могу сделать. Если у пациента проблема не медицинская, а психологическая, и ему нужен психолог, психотерапевт. Если проблема ребенка не медицинская, а педагогическая, и нужны педагогические действия со стороны родителей, воспитателей.
Вопрос
Начинающий врач нередко сталкивается с ситуацией, когда пациент начинает нарушать личные границы. Он может позвонить в неположенное время, а то и ночью; в праздничный день или выходной. И порой очень трудно бывает отказать человеку в лечении, когда ему плохо и тревожно. Врач старается всем помочь, но при этом страдает его собственное благополучие, а то и здоровье.
Что бы Вы посоветовали начинающему доктору, чтобы не оказаться в такой ситуации? Как научиться выстраивать границы во взаимоотношении с пациентами?
Ответ
Такие проблемы возникают не только у начинающих врачей. Когда я работал в больнице, про такие ситуации говорили «попал в зависимость от пациента». Так как медицину считают сферой услуг (и многие врачи, а также чиновники от здравоохранения с этим согласны), то некоторые пациенты считают, что если они заплатили, то имеют право на все.
Проблема с собственными границами — это серьезный личностный дефект, над которым нужно серьезно работать. Как правило любой человек, у которого есть эта проблема, хорошо ее понимает, но не знает, что с ней делать. В этих случаях нужна профессиональная помощь, а иначе нужно уходить из профессии, потому что человек сначала начинает разрушать себя, а потом начинают страдать пациенты.
Вопрос
У Вас есть курс не только для врачей, но и для пациентов, и родителей. После курса пациенты-слушатели начинают лечить несложные случаи заболеваний у своих друзей и родственников.
Важно ли в этом случае знать основы медицинской этики? Преподаете ли Вы этику на курсе?
Ответ
Нет, этику мы не преподаем. В целом, ее по-хорошему не преподают и в медицинском институте: есть несколько теоретических лекций, без практических занятий. Как правило, практической медицинской этике врач учится в течение всей своей жизни.
Вопрос
Знают ли слушатели без медицинского образования о врачебной тайне?
Ответ
Разумеется, об этом я всегда говорю на лекциях.
Вопрос
Нередко можно встретить ситуации, когда врач ругает другого врача (или обсуждает его назначения) на каком-то форуме в интернете. И тот форум читают пациенты. Разве это этично?
Ответ
Нужно различать медицинскую этику и корпоративную этику. Медицинская этика вся изложена в клятве Гиппократа. Корпоративную этику хорошо сформулировали американцы, когда говорили про диктатора Самосу (Никарагуа): «Это сукин сын, но это наш сукин сын». В медицине тоже есть корпоративная этика, которая включает 3 составляющих: (1) то, что нельзя говорить пациентам, (2) то, что нельзя говорить начальству и контролирующим органам, (3) то, что нельзя говорить даже в узком профессиональном кругу (среди своих). Всегда нужно понимать, к какой из трех составляющих относится та ситуация, которую в данный момент обсуждают.
Вопрос
Может ли врач где-то рассказывать историю своего пациента, обсуждать пациента без согласования?
Ответ
Можно рассказывать историю пациента, не упоминая его имени и тех деталей, по которым можно узнать личность пациента.
Вопрос
Очень часто при успешном лечении пациенты начинают восхищаться своим доктором, влюбляются в него. «Доктор — Бог; Доктор, как родитель — он самый лучший доктор, который все знает, подскажет решение и спасет от любых бед; Доктор — волшебник».
Бывает ли у начинающих врачей «звездная болезнь» от такого внимания?
Как выстраивать общение с пациентом другого пола, если такой пациент начинает проявлять особое внимание и заботу к доктору?
Ответ
Это абсолютно нормальное явление называется переносом — об этом очень много писал Зигмунд Фрейд. «Звездная болезнь» тоже бывает, и не только у начинающих, и не только у врачей — есть масса знаменитых (и очень хороших) врачей, серьезных психологов, психоаналитиков, которые женятся на своих пациентках. Выстраивать отношения в таких ситуациях бывает сложно, но как рекомендуют психологи, в такой ситуации нужно сильно увеличить дистанцию: передать пациентку другому врачу, сократить до минимума общение. Но, как показывает опыт, если у человека возникла зависимость от другого человека, то эта зависимость полностью не исчезает — об этом написано много литературы.
Вопрос
Стоит ли принимать подарки от пациентов? А если подарок дорогой? Какое мнение на этот счет у гомеопатов в других странах?
Ответ
Никогда с индусами не обсуждал вопрос дорогих подарков. Мне кажется, что здесь нет общего правила — каждый решает для себя. Очень интересен в этом отношении опыт, который описан у Гиппократа (или Авиценны, точно не помню): когда врач ампутировал конечность, то пациент должен был принести врачу слиток золота такого же веса, как удаленная конечность.
Вопрос
К сожалению, бывает и обратная ситуация. Врачи не Боги, случается, что не получается помочь. Или по мнению врача есть хорошая динамика в лечении, но пациент считает по-другому. Он уходит и начинает в соцсетях писать что- то плохое про гомеопата.
Удается не расстраиваться и не обращать внимания на такие вещи? Есть какие-то способы защитить себя от таких нападок?
Ответ
Разумеется, не удается не обращать внимания, всегда возникает обида, разочарование, досада. Но это не означает, что это нужно воспринимать всерьез — к сожалению, такова человеческая природа. Самый лучший выход — вообще не читать никаких отзывов, которые написаны в соцсетях.
Вопрос
Должен ли врач- гомеопат объяснять пациенту волнующие его моменты, успокаивать?
Ответ
Разумеется, должен. Это часть работы. Проблема возникает с теми пациентами, которые постоянно требуют этого, и большая часть беседы уходит на психотерапевтический сеанс.
Вопрос
Если врач-гомеопат очень посочувствует кому-то из пациентов, столкнувшихся с трудной жизненной ситуацией. Может ли доктор в этом случае помочь пациенту деньгами, советом, дополнительным вниманием или он ко всем должен относиться одинаково? Сильное сочувствие может помешать лечению?
Ответ
Любая сильная вовлеченность в ситуацию может помешать лечению — врач должен оставаться на стороне здравого смысла. Чрезмерная вовлеченность в какого-то пациента (деньгами, советами, дополнительным вниманием) — это нарушение границ, со всеми вытекающими последствиями.
Вопрос
Если ситуация требует немедленного назначения, когда пациент сильно паникует, всегда ли получается сохранить спокойствие? Или это приходит с годами практики, с опытом?
Ответ
Эмоции всегда есть, особенно в ситуациях, где нужны быстрые действия. Но с опытом врач обучается отложить эмоции в сторону и действовать обдуманно, профессионально, полагаясь на здравый смысл.
Вопрос
Не всегда удается помочь и не всем. Что делать, если начинаешь чувствовать вину в таких ситуациях?
Ответ
Это обязательная и печальная часть медицинской практики. Чувство вины приходит и уходит, главное — не сформировать комплекс вины, потому что это путь к саморазрушению.
Вопрос
Евгений Боткин, лечащий врач царской семьи когда-то писал о взаимоотношениях врача с пациентом: «Никогда не обрывайте больного, пусть он вам действительно все расскажет, с самого начала, как он понимает и настоящие, и предшествующие свои страдания, пусть расскажет о своих родных <…> вы должны руководить рассказом, должны направлять его, вам нужно умение слушать».
«Кого же и баловать, казалось бы, как не больных, — так по-детски беспомощных и часто так по-детски милых?»
Должен ли врач баловать своих больных пациентов, и в чем заключается это «балование»?
Ответ
Я не очень понимаю, что именно имел в виду Боткин под словом «баловать». Вообще, у каждого врача с обширной многолетней практикой есть много своих «фишек», особенностей, «изюминок», которые наработаны опытом и позволяют находить оптимальный путь в сложных и необычных ситуациях. Это касается и этических моментов, своеобразных психологических игр с пациентами, психологических приемов, позволяющих расставить всех по местам.
Вопрос
Если врач видит, что человеку нужна помощь и знает, что он положительно относится к гомеопатии, но сам по причине скромности ли или еще чего-то не просит, чтобы ему помогли. Может ли врач предложить ему помощь?
Ответ
Я считаю, что пока человек сам (или его родители, если он недееспособный) не попросил о помощи, у меня нет права его лечить. Я могу что угодно думать о его проблемах, о его намерении принимать гомеопатические лекарства, о его отношении к гомеопатии — но это всего лишь мои домыслы: он может не считать это проблемой, не считать меня вправе вмешиваться в его жизнь и здоровье. Кроме того, при гомеопатическом лечении роль пациента огромна: он должен внимательно наблюдать за собой, сопоставлять факты, сообщать о проблемах, обучаться действовать не на эмоциях, а согласно здравому смыслу. Поэтому если не он попросил его лечить, он может считать (и обычно уверен), что это другим нужно, он пассивный наблюдатель, он оказывает одолжение, позволяя себя лечить и т.п.
Вопрос
Если пациент уже получил назначение, и есть договоренность, что через определенное время он дает обратную связь. Но время проходит, а человек молчит (или затаился надолго в процессе уже длительного лечения с регулярными письмами/звонками), можно ли врачу первым спрашивать его? Или инициатива целиком в руках пациента?
Ответ
Если человеку хорошо объяснили, что нужно сообщать врачу об изменениях состояния, указали сроки этих сообщений, а он «затаился» — откуда мы знаем: может быть он не заинтересован в лечении, не доверяет врачу (или испытывает какие-то эмоции, обиду, например) и много других вариантов.
Я считаю, что принуждать пациента к лечению нельзя, как невозможно насильно привести человека в светлое будущее.
