Эндрю Майлс
(Andrew Miles, Journal of Evaluation in Clinical Practice, November, 2009)
Введение
«Пусть будет проклят тот, кто скажет, что медицина — это не наука».
Читатели, менее поверхностно знакомые с догматической теологией Римской католической церкви, могли бы подумать, что эта статья еще одного апологета доказательной медицины. Действительно, если бы это проклятие было бы введено законодательно, то автору статьи пришлось бы испытать на себе все действие цензуры. Потому что, по мнению автора, медицина — это определенно не наука, а скорее человеческая деятельность, которая пользуется наукой — и только частично [2, 3]. Таким образом, медицина — это практика, использующая науку, но наука не может представлять медицину или быть сравнимой с сущностью медицины с фундаментальной точки зрения. При описании медицины, мы поэтому должны проводить четкие различия между словом научный (что правильно описывает большую часть медицинских знаний) и словом наука (что некорректно пытается характеризовать сущность медицины). Эта статья представляет собой основную аргументацию, представленную в лекции, которая была прочитана в Universita La Sapienza в Риме в конце 2008 г., а также некоторые элементы дискуссии, которая последовала за этой лекцией.
Согласно толковому словарю, «прогресс» — это «движение вперед и продвижение к определенной цели» или «развитие по направлению к лучшему, более полному современному состоянию» [4]. В таком случае, накопление научной базы, на которой медицина может существовать, представляет собой прогресс по определению — или это не так? Да, это неоспоримо, если мы определим «цель» медицины как полное предотвращение болезней или возможность полного успеха лечения. Но может ли такой прогресс существовать без недостатков и преимуществ? Да, и это для меня неоспоримо, я попытаюсь это показать. Преимущества накопленной научной базы медицины хорошо известны и способствовали немыслимому прогрессу в лечении и серьезным изменениям здоровья индивида и популяции, что мы наблюдаем в течение последних 120 лет [5–7]. Менее понятными и менее признанными выглядят недостатки, связанные с развитием научной базы медицины, и именно понимание и изучение этих недостатков, а затем их минимизация или даже устранение можно считать основой для того, чтобы прогресс истинно гуманистической медицины не останавливался. В таком случае, для чего нужна Медицина? Где с этой Медициной пошло что-то не так? Что мы можем сделать, чтобы Медицина снова стала правильной?
Для чего нужна медицина?
Множество статей и книг посвящено этике, сущности и исторической миссии медицины, но для целей этой статьи я попытаюсь суммировать фундаментальную философию медицины как «иногда излечивать, часто облегчать, всегда помогать». Эту максиму некоторые приписывают Гиппократу, некоторые относят к пятнадцатому веку, но она стала широко известна благодаря врачу XIX века Эдварду Ливингстону Трюдо. Он приехал к озеру Саранак в горах Адирондак вблизи Нью-Йорка в 1872 г., готовясь умереть от легочного туберкулеза, но прожил до 1915 г. (что можно связать частично с характером среды, его окружавшей) и основал санаторий. На статуе Трюдо, созданной известным американским скульптором Джоном Гатцоном де ла Мот Борглам в 1918 г., через 3 года после смерти Трюдо (сейчас эта скульптура находится в Институте Трюдо в Алгонквине, озеро Саранак), написаны эти слова, отражающие миссию медицины, на французском. Эту первоначальную максиму может предварять сейчас фраза «предотвращать болезнь, насколько это возможно» и, возможно, завершать фраза «и помочь смерти при необходимости», хотя первое утверждение уже является частью медицины, а возможность последнего остается объектом философских, законодательных и очень эмоциональных дискуссий. Если мы исключим из рассмотрения последнее утверждение и включим первое, как это необходимо, то можем ли мы утверждать, что современная медицина выполнила эти четыре концептуально различные, но интенсивно связанные между собой миссии? Я бы ответил отрицательно на все, кроме второго аспекта, и утверждаю, что «с медициной все не так» в первом, втором и четвертом аспекте.
Где с медициной пошло что-то не так?
Последствия того, что медицина стала «неправильной», нарушение, обусловленное диспропорциональным акцентом на второй аспект из четырех, рассмотренных выше, состоит в том, что медицина перестала быть холистической, целостной по своей природе, и эта тенденция очень беспокоит, что требует обязательных разъяснений. С точки зрения причин, потеря целостности в медицине появилась вследствие возрастающего научного редукционизма на фоне существенного возрастания сложности [8]. Проявления этого научного редукционизма и выражаются в самом существовании и характеристиках движения доказательной медицины [9–22], а также в значительном возрастании интереса со стороны пациентов во всем мире к комплементарной и альтернативной медицине и практикующим ее врачам [23]. По мнению Gordon [24], биомедицина, которую ранее считали потенциально способной вылечить все, сопряжена с ограничениями и опасностями, которые сейчас очень четко осознаются пациентами, и это осознание вкупе с уменьшением помощи от биомедицины, привело к общественному принятию альтернативной медицины, напрямую бросающей вызов главенству биомедицинской парадигмы и вызывающей негодование в клинических и научных кругах. Это привело некоторых врачей в отчаяние на фоне чрезмерной доверчивости общества, а других — к стремлению извлечь из этой тенденции коммерческую выгоду, при этом увеличивая возможность навредить пациентам. Если возрастающее количество пациентов отвергает достаточность ортодоксальной медицины, то не потому, что она неэффективна, а скорее из-за того, что она потеряла гуманистическую направленность и индивидуальный подход.
То, что медицина в судорогах переживает изменения — полное превращение из необходимой целостности в редукционизм, техническое выполнение процедур и назначение лекарств, что сейчас характеризует западный мир — и показывает существующий эпистемологический кризис в медицине [25], а также интерес со стороны самих медицинских профессионалов к так называемой интегративной медицине, в гуманных медицинских практиках, в духовной/религиозной помощи, к клинической практике, ориентированной на пациента и на взаимоотношения с ним [26]. Может показаться, что мы находимся посреди баталии за сердце и душу медицины между двумя отдельными философскими концепциями, будущее которых определенно не быть отдельными, а функционировать в качестве единого целого, объединенного во благо пациента и клинициста, медицины и прогресса человечества.
Искажение медицины
Если признать, что медицина — не наука, а скорее практика, использующая достижения науки, тогда почему врачи вступают в сговор, искажая понимание медицины как чистой науки, подчиняя высокое искусство медицины редукционизму, так что наука и искусство медицины разделены и предполагается, что они могут действовать как противоположные начала? Во-первых, по мнению Montgomery [2], статус медицины в обществе зависит в значительной степени от научной природы медицинской информации — этот статус, от которого большинство врачей не хотят отказываться. Но возрастание научной природы медицины, поддерживающее ее статус в обществе, не делает медицину наукой.
Во-вторых, если рассмотреть возможности медицины облегчить, уменьшить и излечить болезненные состояния в 1899 г., например, и сравнить эти возможности с сегодняшним 2009 г. — или даже с 1960-ми годами — становится понятным радость и оптимизм современного клинициста, оценивающего свой потенциал по сравнению с возможностями предшественников. Совершенно правильно считать, что именно быстро растущая научная база медицины вызвала такой потрясающий прогресс. Разумеется, накопление большого количества сведений о биологических процессах в связи с лечением пациентов привело к значительному расширению лекарственного инструментария, а улучшение фармакотерапии и биологических методов воздействия соответствовало такому же существенному расширению сферы технических процедур в медицине и хирургии. Все это привело к революции возможностей в медицине, ее влиянию на результат лечения у индивидуума и популяции. Однако, это накопление научной базы сделало медицину более научной, но не сделало ее наукой.
В-третьих, в процессе болезни и мучений пациенты хотят, а, возможно, ощущают необходимость считать своих врачей знающими, уверенными и в сущности непогрешимыми фигурами. Научность как средство приобрести такое «совершенство» очень привлекает клиницистов и пациентов, поэтому ни те, ни другие не хотят избавиться от этого совместного помешательства [2]. Но приверженность этой фантазии тоже не делает медицину наукой. Скорее это поддерживает миф о медицине как науке, представляя собой выраженную интеллектуальную нечестность среди врачей, что усиливает их самообман в этой сфере, а также поддерживает нереалистичные ожидания у пациентов — результаты всего этого мы видим в большом количестве обвинений в неправильной практике, халатности, а также в возрастающей необходимости различных страховок и программ по устранению рисков в системах здравоохранения по всему миру. Разве существование таких явлений соответствует идее о медицине как о воспроизводимой, псевдонепогрешимой и предсказуемой науке? Я думаю, что нет.
На основании этих наблюдений, справедливо мнение Montgomery [2], что мы делаем серьезную и даже опасную ошибку, считая медицину наукой в реалистическом Ньютоновском понимании или даже в том, что Льюис Томас считал «самой молодой наукой». Действительно, такое допущение приводит напрямую к ожиданию, что медицинское знание неизменно, объективно и всегда воспроизводимо — на самом деле это совсем не так [2, 3]. Итак, если медицина — не наука, тогда разве это искусство? Для меня ответ очень прост. Медицина — это и не наука, и не искусство, а скорее рациональная практика, основанная на научном образовании и клиническом опыте [2]. По мнению Montgomery, науку и искусство в медицине можно рассматривать с точки зрения двойственности, когда наука и искусство существуют вместе, но являются разными полюсами — мягкое и твердое, интуитивное и аналитическое, индукция и дедукция, визуальное и логическое [2]. Недостаточное понимание взаимоотношений между этими полюсами может привести к поверхностному описательному пониманию медицины, несмотря на то, что медицина — существенно большее, чем просто совокупность научных знаний и собрания хорошо отработанных навыков, но скорее соединение двух принципов: «основанное на здравом смысле, клиническом опыте и научной информации лечение больного человека» [2]. По мнению Leggett [27], практика медицины развивалась от искусства в сторону научного искусства. Он признает, что есть и такие, кто хотел бы видеть медицину прикладной наукой, но понимает, что это выхолащивает целостную природу медицины ради медицинского наукообразия.
Наука не может помогать или излечивать, а врачи могут
Наука не может помогать, это профессия, не связанная с заботой, в отличие от Медицины. Хотя наука иногда может вылечить, но только если применяется внутри клинической практики. В действительности, часто говорят о том, что до тех пор, пока клиницист излечивает или существенно облегчает состояние, его «разумная обязанность» — обеспечить комфорт, связанный с искренней человеческой эмпатией. Это благородное утверждение предполагает, что комфорт заменяет излечение, если оно невозможно, а когда излечение становится возможным, именно оно создает комфорт, и необходимости в дополнительном утешении и заботе не возникает. В реальности излечение никогда нельзя отделять от утешения и заботы; иначе медицина становится просто применением технических процедур или назначением лекарств вне контекста необходимых человеческих взаимоотношений. Из-за невозможности соответствовать этим императивам, медицина и стала очень «неправильной».
Соблазненные силой науки и преувеличивающие ее важность в процессе лечения пациентов, поддержанные ошибочностью доказательной медицины (о которой будет рассказано в деталях ниже), современные врачи не считают своей задачей оставаться в рамках ориентированной на человека, основанной на взаимоотношениях, целостной модели лечения, которая была признана необходимой их предшественниками и считалась естественной практикой медицины, естественной склонностью и призванием. Эта естественная склонность, воспитанная в процессе обучения в медицинском институте и последипломного образования, оттачивалась в дальнейшей практической деятельности и приводила к совершенной технике и глубокому пониманию вследствие переживаний дилемм и обстоятельств пациентов и собственной жизни врача — таким образом знания трансформировались в практический опыт через жизненные и профессиональные уроки, становились большой ценностью при лечении пациентов. Современная медицина постепенно отделила заботу от излечения и устранения жалоб и стала кардинально неполной, ее необходимая целостность распалась, если еще не находится в разрушенном состоянии.
Центральная причина этой дезинтеграции правильной медицинской практики — это возрастание наукообразия. Что мы называем наукообразием? Как распознать его в обществе в целом и медицине в частности? Разумеется, этому посвящен громадный пласт литературы, и читателю предлагается ссылка на два значимых текста для подробного изучения [28, 29]. В данном обзоре мы остановимся на кратком описании.
Наукообразие
Существует много определений наукообразия. Мое определение основано на работах Hayek [30], Ryder [31] и Haack [29]:
Наукообразие — это философская позиция, ставящая методы естественных наук выше всех остальных моделей при исследовании человеческой природы, так что эмпиризм и механический материализм используются как средство объяснения физических, социальных, культурных и психологических явлений, что приводит к позитивистскому и догматическому взгляду, который вопреки здравому смыслу, превращает рациональную философию науки в иррациональную, препятствуя пониманию человеческой жизни и ее условий.
Наукообразие происходит от общего эмпиризма эпохи Просвещения и наиболее часто связано с работами Огюста Конта [32]. Конт, умерший в 1857 г. в возрасте 59 лет, считал, что истинное знание происходит только от опыта восприятия, склоняясь к абсолютному эмпиризму и настаивая, что «истину» и «знание» можно постичь только путем объективного наблюдения, экспериментов и анализа.
Взгляды Конта включали также так называемый Ньютоновский идеал: объективное и воспроизводимое наблюдение — единственная основа для истинных знаний. Находясь под влиянием концепций эпохи Просвещения, он, однако, спорил с ведущими философами этой эпохи, не соглашаясь, например, с концепцией свободы мысли. Для Конта это была догма, полностью отрицательная концепция, которая потенциально или напрямую могла разрушить социальную упорядоченность. Вот что он писал:
«Только посредством позитивного государственного устройства можно использовать потенциал революционного духа… положительный дух имеет тенденцию к укреплению порядка… и поддерживает общий порядок, направляя понимание людей к нормальному состоянию через влияние метода, до того, как придет время для развития социальной теории. Он рассеивает беспорядок сразу и для всех, устанавливая последовательность неоспоримых условий для изучения политических вопросов» [33].
Осмысливая такие заявления, можно прийти к пониманию, что наукообразие считает всю философию «буржуазным изобретением», а социальные науки и психологию можно свести к биологии, и так как наука, «политически нейтральные усилия», может бороться с иррационализмом и обскурантизмом, она должна занять ведущее положение в понимании и организации человеческого общества [34, 35].
Такие аргументы, которые можно более точно охарактеризовать как галлюцинации, показывают «идеологическую смирительную рубашку» позитивизма, так что Конт создает философскую базу для авторитаризма [36]. Наукообразие призывает к тому, чтобы естественные науки обладали приоритетом перед другими системами познания и накопления знаний — философскими, религиозными/духовными, гуманистическими или мистическими. Следовательно, наукообразие по своей радикальной идеологической природе препятствует настоящему пониманию смысла и цели человеческой жизни, страдания и смерти, проникновению в красоту искусств, ценности музыки, литературы, философии, психологии, религии/духовности, эмоций; таким образом, оно напрямую уменьшает важность всего того, что значит очень многое в человеческой жизни. Таким образом, наукообразие тоталитарно по своей природе и самонадеянно утверждает, что только наука и научный метод обладает способностью описывать реальность и определять, что является знанием.
В таком случае неудивительно, что такое приуменьшение природы человеческой реальности и опыта приводит к характеристике наукообразия как «величайшего из интеллектуальных грехов» [37], несмотря на то, что при возрастающем безверии в обществе наукообразие стало формой веры и религии [38]. К сожалению, мы видим, как наукообразие разрушает авторитет ненаучных дисциплин, объявляя, что научные знания должны быть источником человеческих ценностей, а также источником объяснения смысла и цели существования, хотя первые относятся к прерогативе морали и этики, а вторые — к теологии и религии. Идея, что наука может объяснить человеческое существование и руководить жизнью, а все, что пока не может объяснить, найдет свое объяснение позже в процессе развития науки, получила название «Миф о прогрессе» [39]. Именно потому, что наука не может ответить на большинство фундаментальных вопросов человеческого бытия, наукообразие как догмат так вредно — оно оставляет без ответа центральные вопросы человеческого существования и поэтому не должно доминировать в обществе и медицине, так как обедняет понимание того, что означает быть целостным, быть человеком.
Ученые и наукообразие
Подходят ли приверженцы наукообразия под определение «ученый» (это слово придумано лишь в 1833 г. английским философом-священником-теологом и историком науки Вильямом Вевеллом [40]), или их нужно лишить этого звания на основании того, что наукообразие само по себе игнорирует пределы науки, преувеличивая ее силу? Кроме всего прочего, такое расширение границ науки и непонимание ее на самом деле оказывает самой науке «медвежью услугу». Всегда трудно оспаривать применение какого-либо термина; мы всегда преувеличиваем статус и влияние того, к чему мы сильно привязаны — энтузиазм и эмоции предрасполагают к этому. Поэтому можно думать о двух типах ученых. Первые понимают границы науки и ищут возможности минимизировать эти границы. Другие отвергают любую возможность того, что наука может иметь какие-либо границы. Для последнего типа, если текущая наука имеет границы, то это лишь потому, что нужно еще больше научного подхода, чтобы преодолеть эти границы и исправить их, то есть устранить недостаток. Таких можно назвать не учеными, а сторонниками наукообразия, «научниками», чтобы отличать этот тип от первого типа настоящих ученых.
Разумеется, врач, которого справедливо обвиняют в наукообразии, наукообразный врач, по моему персональному мнению плохой врач, так как хорошая медицина не может приветствовать интеллектуальную непоследовательность радикального редукционизма и фундаментальное непонимание исходной природы медицины как человеческой практики, которая проводится не по диктату науки, а на основании научной информации. Может ли использование термина наукообразие в контексте доказательной медицины означать всего лишь риторику, которая маргинализирует важное новое движение на основе близорукого традиционализма и тоски по давно умершей гуманистической окраске медицины? Я придерживаюсь другой точки зрения. Именно доказательная медицина призывает к научному авторитету в медицинской области, где наука применима лишь частично, и настаивает на привилегиях научного метода перед всеми формами понимания и знания.
Наукообразие, абсолютизм и самонадеянность
Ученых часто обвиняют в самонадеянности и негибкости вследствие успешности в соответствующих областях, что часто выглядит больше как религиозный фундаментализм, чем как объективная интеллектуальная позиция. Для подтверждения этого тезиса достаточно прочитать работу Докинса «Эгоистичный ген» (Dawkins “The Selfish Gene”) [41], после которой автора этой работы стали называть «истерично наукообразным»:
«Есть ли смысл в жизни? Для чего мы созданы? Что такое Человек? Когда вам на самом деле приходится придумывать додарвинские ответы на эти вопросы, можете ли вы выдать что-либо значимое, кроме (значимого) исторического интереса к этим вопросам и ответам? В этих ответах и вопросах нет ничего, кроме неправильного, и сейчас, и тогда, до 1859 г.»
В сущности, если речь идет о достаточном понимании теологии и философии, чтобы прийти к такому необычному заключению, то Докинс показал обезоруживающее невежество, которое становится очевидным любому, кто хотя бы отдаленно знаком с Summa Theologica Фомы Аквинского или просмотрел работу «Делюзия Докинса» [42]. Давайте посмотрим, как такие примеры наукообразия все чаще возникают в современной медицине, и как они способствуют кризису в медицине, обладающей исходно целостной природой.
Доказательная медицина обозначает новое наукообразие в медицине
Появление и развитие доказательной медицины обозначает современное наукообразие в медицине, обладая всеми характеристиками: радикальный редукционизм, преимущество научного метода и исследования перед всеми остальными, явную тенденцию к тоталитаризму, даже микро-фашизму [8–22, 43, 44], в значительной степени объясняя антагонизм современной медицины по отношению к целостному подходу. По мнению Leggett, ту форму наукообразия, которую мы наблюдаем сейчас в медицине, можно обозначить как «подход к медицинской практике, которая расценивает научное понимание болезни как единственно уместное, при игнорировании других факторов» [27]. Этот тезис естественно приводит к предположению, что то, что правильно для болезни, автоматически становится правильным для пациента — а это фундаментальное непонимание взаимоотношения между частной природой болезни и целостной природой человека. Доказательная медицина, основанная на таких рассуждениях — серьезное или даже принципиальное подтверждение, где именно медицина «стала неправильной», угрожая разрушить саму сущность медицины как практики, которая использует и науку, и искусство, за счет требования приоритета для биомедицинской парадигмы и продвижения обманчивой «иерархии доказательств» в качестве фундаментальной идеи современной медицинской теории и практики [9-22].
То, что доказательная медицина чрезмерно полагается на науку в клинической практике, особенно на научные данные, собранные в методологически ограниченных по структуре рандомизированных контролируемых исследованиях, мегаисследованиях и мета-анализе, показывает не только неадекватную оценку значимости альтернативных источников знаний для клинической практики, но также явную фетишизацию науки. В сущности, доказательная медицина демонстрирует реальное наукообразие, настоящий научный фетишизм, который возводит на пьедестал значения вероятности, снижает роль клинического опыта и достигает оргазма в кумулятивном мета-анализе рандомизированных исследований [20]. В этом доказательная медицина на самом деле продвигает плохую, а не хорошую клиническую медицину, заявляя, что только она представляет собой истинный голос медицинского знания, при этом не понимая, что означает медицинское знание, включающее человеческую интерпретацию как фундаментальную основу исторической миссии медицины [45–48]. Как я указывал ранее, не все вопросы, связанные с принятием клинического решения, являются научными по своей природе и поэтому не имеют научного ответа. Наука не может, следовательно, дать основу для хорошей клинической практики в фундаментальном смысле [11]. Правильные клинические решения обычно принимаются с использованием множества средств и формулируются в виде “клинических доказательств”, построенных не только на научных данных, но также на разнообразных других источниках, в том числе клиническом опыте, сложного анамнеза и биографии пациента, «ключевой фразе» и даже на «нечаянном жесте» [49]. Идея, что методом доказательной медицины можно определить степень, в которой практика врача основана на «холодных» научных данных, а затем оценивать практику одного врача как «основанную на доказательствах», а другого — «не основанную на доказательствах», всегда была интеллектуально и клинически абсурдна, только затрудняла понимание качества клинической практики [11, 20].
Данные эпидемиологических исследований — это всего лишь данные, которые требуют интерпретации в определенном контексте опытными клиницистами, а также интеграции в более обширную теоретическую базу, чтобы эта информация стала вкладом в общие медицинские знания, которые можно использовать (или не использовать) в данном индивидуальном случае [50]. Tobin считает все это весьма очевидным и иллюстрирует не только интеллектуально абсурдные элементы доказательной медицины, но также ее возможность нанести вред пациентам [51, 52].
Основные концепции доказательной медицины таким образом лишь усиливают кризис в понимании целостности медицины, а не уменьшают его, а неспособность доказательной медицины вернуть гуманистическую природу медицины хорошо видна в невозможности выйти за пределы «биомедикализма» [53], в редукционизме и своеобразном эмпирическом шарлатанстве [54]. Лидеры доказательной медицины хотят обессмертить свое «кричащее дитя» [11] в истории медицины, или хотят снискать себе имя в качестве эмпирических шарлатанов, а не ученых, которые взаимодействуют с критиками на основе знания и здравого смысла. Их недавняя попытка защитить свое наукообразное вероучение и создать философское объяснение своим идеям [55] была опровергнута последовательным анализом и критическими замечаниями [25, 56–61].
Как можно восстановить правильный путь медицины?
Weatherall, бывший профессор медицины Оксфордского Университета, пишет в нынешнем издании Оксфордского учебника по медицине: «современная медицинская практика, с ее чрезвычайно узким взглядом на изучение болезни, направила свое внимание больше на механизмы болезни, чем на тех, кто страдает от таких значимых для нас болезней. Мы должны исправить этот дисбаланс и вернуться к более целостному подходу к медицинской помощи, не позволяя развивать некритичное следование тому опыту, который пронизывал медицинскую профессию так много столетий» [62].
Weatherall соглашается, что медицина стала больше интересоваться самими болезнями, а не человеком, который страдает от них. Разумеется, намного легче наблюдать возрастающее количество врачей в западных системах здравоохранения, которые рассматривают человека лишь как раздражающий момент, который отвлекает их от болезней, которые они пытаются лечить. Чтобы «вернуть медицину на правильный путь», мы должны исправить эту негативную тенденцию и определить, как накопленную и накапливающуюся научную базу медицины можно использовать для лечения пациентов, применяя правильную практику медицинского искусства. Так как искусство медицины стало все больше отделенным от клинической практики по мере продвижения наукообразия в медицине, очень важно объединить эти потерявшие значимость техники снова в единую ежедневную клиническую практику как можно скорее.
Необходимость этого возрастает вместе с возрастанием научной природы медицины и каждодневным увеличением ее научной базы. Можно привести только один пример, персонализированную медицину, для иллюстрации этой общей концепции. Персонализированная медицина [63], предлагая огромный потенциал для индивидуально подобранного лечения, основанного главным образом на геномном профиле пациента, существенно обогащает научную базу медицины и может негативным образом повлиять на дефицит врачебного искусства, так как вызывает очень много воодушевления по поводу научной персонализации и определяет специфические риски медицинского воздействия, обращая особое клиническое внимание на болезнь, но исключая пациента, который страдает этой болезнью. В данной ситуации, как часто встречается в современной медицинской практике, персонально для болезни выбирается именно медицинское вмешательство, но не взаимоотношение между врачом и пациентом, так что болезнь рассматривается как целое, а не пациент. Довольно легко понять, таким образом, как определение медицинского наукообразия по Леггетту становится хорошо применимым в данном случае [27].
Какой путь нас ждет впереди?
Сделать медицину «снова правильной», отдаляясь от наукообразного редукционизма в клинической практике и направляясь к целостному подходу в лечении, чрезвычайно необходимо, так как медицину, основанную только на науке, можно считать радикально неполноценной формой клинической практики, которая не помогает ни врачу, ни пациенту, а только обедняет их обоих. По наблюдению Scheurich [64], медицинская практика стала «откровенно позитивистской и бездушной дисциплиной в целом», поэтому необходимо заново внести в нее все то, что было выброшено за столетие увлечения эмпиризмом. Действительно, Tournier [26] ни на йоту не отрицает полезность усилий, соединяющих научные знания о человеке, но эти усилия, даже самые успешные, выявляют только одну сторону человеческой природы — механизмы функционирования. По мнению Tournier, такие знания сами по себе неполны в качестве базы для клинической практики и должны быть дополнены личными знаниями другого свойства — знаниями о человеке как личности. Такие знания, как считает Tournier, легко доступны любому клиницисту, «будь он врачом общей практики или узким специалистом» [65]. Он считает неправильной медицинскую практику, основанную только на биомедицинской науке, и считает ее «опасной деятельностью», «не учитывающей интеграцию тела, психики и духа, необходимых для здоровья и благополучия». Болезнь поднимает две очень разных группы вопросов — научных и духовных, поэтому, по мнению Tournier, целостность медицины объединяется благодаря императиву помощи человеку в жизни и в облегчении смерти [66].
Медицина должна, с учетом этой философии, помнить, что здоровье, болезнь и страдание включены в «сущность человеческого существования», а профессионалы здравоохранения призваны помочь целостному человеку, так как в болезни «включены все аспекты человеческого существа: психологические, физиологические, духовные и социальные» [67]. Поэтому очень важно, что лечение больного рассматривается на основании гуманистической, а также технической перспективы. По мнению Puchalski [68], акцент на излечении или диагнозе основан главным образом на научной модели лечения, а процесс исцеления и болезни помещает пациента и врача в клинический контекст. В таком случае, желания, эмоции и ценности пациента играют очень важную роль в принятии решения, в формулировании плана лечения и вмешательства. Согласно Puchalski, очевидно, что способность клинициста построить отношения с пациентом, основанные на сочувствии, очень важны для способности клинициста поставить диагноз и лечить пациента по научным канонам. Обычно разговор с пациентом о ценностях, потребностях и эмоциях существенно меняет клиническую ситуацию и проводится в рамках этических правил. Чтобы быть эффективным, клиницист должен повлиять не только на болезнь, но и на пациента как целостного человека. В понимании неразрывной связи между телом, психикой и духом, врач может полагаться на взгляды Гиппократа [69–71]. Помимо Гиппократа, можно обратиться к Платону: «начиная лечение глаз, нельзя забывать о голове, при лечении головы нельзя забывать о всем теле, при лечении тела нельзя забывать о душе… так как часть не может быть здорова, если не здорово целое» [72].
Образование студентов-медиков и врачей
Как вернуть целостный подход в медицинскую практику? Во-первых, и главным образом, практикующим врачам и особенно тем, кто обучается, необходимо объяснить недостатки и достоинства биомедицинской парадигмы. По мнению Montgomery, очевидно, что студенты должны четко усвоить, что наука — это инструмент медицины, но не ее основа, студентам нужно объяснять, с учетом формальных моральных установок, как действовать разумно для пользы пациента в рамках неопределенных границ знания. Действительно, как говорил Bertrand Russel в более общем контексте, «центральная проблема нашего времени — как действовать решительно в условиях неопределенности». В данном случае основой можно считать развитие и практика клинического суждения [2, 3, 73, 74]. Помимо научного подхода или гипотетически-дедуктивного, врачи также используют практический подход, включающий интерпретации и описания, так что кроме биологического понимания болезни в процессе врачебной деятельности используются научные знания с рациональных позиций [2]. Этого нужно всегда придерживаться и именно этому нужно обучать. Биологические знания общие, разнообразные и развивающиеся, по своей природе ограничены при лечении отдельных пациентов, так что их невозможно применять непосредственно техническим или формальным образом.
Хотя научные обобщения играют важную роль в практическом медицинском мышлении, «ни биологические факты, ни эпидемиологические возможности не могут использоваться отдельно» [2]. Истинный подход предполагает индивидуализацию (как и в законе и морали теологии) с помощью тщательной интерпретации и практике суждения в часто меняющихся, разнообразных и неопределенных обстоятельствах. Врачи, поэтому, не рассуждают так, как это делают ученые, так как рассуждения не могут быть выше клинических обстоятельств. В процессе добросовестной клинической практики клиницист должен всегда понимать полезность замены дедуктивных, научных методов рассуждения на уместные в данном клиническом случае рассуждения, осознавая, что описание случая остается важным средством мышления и знания в клинической практике. Что касается научного знания, студентам нужно объяснять ограничения и возможности описательной природы медицины. Кроме того, необходимо понимать и избегать, как в случае научных знаний, чрезмерного использования описательных практик, но стоит полагаться на внутреннюю значимость истории пациента при выявлении ключевых элементов индивидуального случая и при накоплении знаний об этом для последующего использования [45–48, 75, 76].
Избегание разделенности медицинской практики
В настоящее время разделенность в медицинской практике только усиливается, так что можно увидеть с одной стороны чрезмерно наукообразную, формальную практику, а с другой — более широкую, целостную модель практики. Пациенты всегда способны отличить заботливого врача от формального, но развитие в последнее время так называемой интегративной медицины, которая призывает применять комплементарные и альтернативные подходы вместе с обычным лечением, делая акцент на сочувствующей модели лечения, основанной на взаимоотношениях [23], только увеличивает этот разрыв и делает его более формальным. Я считаю, что сегодняшнее противопоставление «холистический практик» против «нехолистического практика», как в доказательной медицине «практика, основанная на доказательствах» против «практики, не основанной на доказательствах» [77] приводит только к весьма негативной тенденции в развитии современной службы здравоохранения. Ответ на вопрос о том «как сделать медицину снова правильной» — не развитие новых образовательных курсов вне медицинской программы обучения для создания «холистических практиков» вместе со «стандартными», а углубленное изучение философской и методологической основы медицинской целостности в процессе медицинского образования. Таким образом можно избежать не только разделенности в практике, которая становится угрожающей реальностью современной медицины, но также появляется возможность лучше регулировать преподавание того, как понимается сама целостность, не отдавая это на откуп некомпетентным образовательным учреждениям и/или отдельным заинтересованным группам.
Пока не сформируется традиционное и хорошо регулируемое направление в медицинском образовании, будет продолжаться существование дипломов и ученых степеней, которые будут преподавать компетентно и интеллектуально принципы целостности в медицинской практике. К сожалению, ничто не может помешать появлению ученых, которые будут предпринимать масштабные и высоко специализированные исследования, изучающие особенности и детали всех индивидуальных компонентов целостного лечения. Такова академическая природа медицины и сущность специализации, но мы должны предотвратить развитие двух различных моделей медицинской практики любыми способами.
Объяснение пациентам ограничений медицины
Пациенты настаивают на клинической определенности и совершенно не переносят медицинских ошибок, поэтому необходимо более точное объяснение и понимание того, что медицина — не наука, в ней есть невоспроизводимость результатов и неопределенность, неточность и подверженность ошибкам, чтобы снизить ожидания пациентов и позволить врачам быть более честными относительно ограничений в собственной деятельности. В реальности фундаментальное ошибочное представление медицины как науки привело к противоположному и негативному результату — скрывается или существенно затрудняется дискуссия о неизбежности ошибок в медицинской практике, результаты которой считаются главным образом предсказуемыми — также возрастает уровень исков о халатности и недобросовестной практике, увеличивается количество программ по улучшению качества и устранению рисков в здравоохранении. Пациенты все больше требуют заботы и целостности в медицинской практике помимо ее научности, поэтому обеспечение целостного лечения, а также обучения пациентов относительно ограничений в медицине как в любой практической деятельности может сделать многое для улучшения взаимоотношений между медициной и обществом.
Отказ от наукообразия и формализма доказательной медицины
Практика целостной медицины приведет к необходимому отказу от основных концепций доказательной медицины. Медицина должна получать информацию, но не диктат, со стороны накопленной и накапливающейся научной базы — именно это показывает фундаментальное несоответствие доказательной медицины и правильной медицины, несмотря на то, что доказательная медицина предпринимает абсурдные и высокомерные попытки приравнять себя к добросовестной клинической практике. Будет большой ошибкой утверждать, что доказательная медицина и добросовестная клиническая практика — синонимы или равноценные понятия. Сэр Дуглас Блэк, например, очень четко писал об этом более 10 лет назад в Journal of the Royal College of Physicians of London, и с тех пор почти ничего не изменилось [78]. Последовательные концептуальные и методологические изменения доказательной медицины перед лицом философского и клинического анализа и критики похожи на усилия, предпринимаемые сторонниками доказательной медицины, «сделать квадрат из круга». Последняя работа сообщества доказательной медицины, безуспешная попытка обосновать свои принципы [55], явно признает, что необходимость интегрировать в клиническую практику ценности и предпочтения пациентов, не соответствующие выбору лечения, оптимального для медицинской научной базы, остается «досадным моментом» (!). Сторонники доказательной медицины считают момент «досадным», потому что они не могут или не хотят принять идею, что научная база медицины не может диктовать принятие решений о лечении. Для них, ценности и предпочтения пациентов, основанные на страхах, надеждах, тревогах, социальном и культурном контексте и вере или духовности, должны занимать второе место после «доказательств». Это не интеграция предпочтений и ценностей в принятие клинических решений, о которой они говорят в своих постоянно меняющихся определениях доказательной медицины, и которой они привержены только на словах, при этом настаивая, чтобы предпочтения и ценности подчинялись «доказательствам», что нарушает автономию и целостность пациента. Все это не может считаться хорошей медициной — это скорее антитезис ее: высокомерность, диктат, формализм, неэтичность, догматизм — и настоящее наукообразие. Именно поэтому я считаю, что отказ от основных принципов доказательной медицины в клинической практике служит фундаментальной предпосылкой для того, чтобы медицина стала целостной, чего все больше ждут пациенты.
Заключение
Смещение многих ведущих представителей современной медицины в сторону позитивного редукционизма, формализма и развитие наукообразия в медицине можно охарактеризовать как эмпирическое шарлатанство [54], поэтому практикующих такую наукообразную медицину, не учитывающую целостный подход, можно назвать эмпирическими шарлатанами. Современная медицина, находящаяся под сильным влиянием доказательной медицины, которая сама по себе формально включает и обозначает наукообразие, стала радикально неполной формой клинической практики, не приносящей пользы ни врачу, ни пациенту. Для возвращения к «правильной медицине» необходимо пересмотреть фундаментальные основы, связанные с природой медицины, клинической практики и медицинских знаний. Многие биологические и медицинские процессы нельзя назвать «ненаучными» — они скорее исходят не из науки, а из описания жизни, практики, наблюдений. Врачу требуется комбинировать знания научных фактов с сердечностью, человечностью, знанием человеческой природы [79].
Медицина, продолжая ссылаться на постоянно расширяющуюся научную базу знаний, остается в своей основе областью человеческого опыта и полагается на динамические взаимодействия между врачом и пациентом, которые позволяют собрать информацию, необходимую для выбора оптимального лечения [80]. Эта комплексная природа медицины, как науки и искусства, делает необходимой интеграцию этих источников знания и опыта, без акцента лишь на научных данных, для формирования добросовестной медицинской практики. Настоящее противоречие лежит не между наукой и искусством, как основами медицины, а между полноценной и неполноценной формами медицинской практики [24]. Хотя мы должны быть очень осторожными в отношении тех видов лечения, которые в настоящее время не кажутся внушающими доверия, следует предположить, что только анализ исторического аспекта и контекста может помочь нам понять, как именно работали эти виды лечения.
Осознавание этого и размышления о природе и характере открытий, описанных в истории медицины и в медицинских традициях, позволит нам удержаться от радикального отвержения многочисленных процедур, используемых в комплементарной и альтернативной медицине, и применять эти практики в современной медицине. Интегративная медицина представляет собой один из многих возможных путей к медицинскому целостному подходу — и его следует изучать и использовать для пользы пациентов. Большое количество положительных результатов этого подхода, выявленных как пациентами, так и независимыми клиническими исследованиями, следует критически оценить. Выбор структуры исследования или развитие новой структуры исследований должны учитывать природу вопросов, поставленных для исследования, при этом нужно осознавать, что эти вопросы можно изучать только с помощью рандомизированных контролируемых исследований и другими биомедицинскими формальными количественными инструментами.
Понимая границы биомедицинской науки при лечении отдельных пациентов и включая в медицинскую практику такие необходимые элементы искусства, как сопереживание, утешение, эмпатию, внутреннее наблюдение, интуицию и умение различать, объяснять и слушать, способность формировать отношения, вселять уверенность, учитывать надежды, страхи, обеспечить психосоциальную и духовную/религиозную поддержку [26], понимать культурный контекст личности, исследовать влияние диеты и окружающей среды на здоровье, связь с семьей, друзьями и близкими, мы можем изменить медицину, которая стала неполной и ограничивающей улучшение здоровья, на такую медицину, которая нацелена на человека и полностью интегрирована с научными стратегиями, направленными на помощь, облегчение страданий и излечение. Этот подход позволит создать Медицину для Целостного Человека. В заключение можно привести слова Вольтера:
«Человек, который занят восстановлением здоровья другого человека, используя соединение мастерства и человечности, является самым великим на земле. Он подобен божественному началу, так как сохранять и восстанавливать — почти такое же благородство, как и создавать».
Ссылки
1. Denzinger, H. J. D. (2009) Enchiridion Symbolorum, Definitionum et Declarationum de Rebus Fidei et Morum. The Source of Catholic Dogma
(Trans. R. Defferrari). Abingdon: Southwell Books.
2. Montgomery, K. (2006) How Doctors Think. Clinical Judgement and the Practice of Medicine. Oxford: Oxford University Press.
3. Miles, A. (2007) Science: a limited source of knowledge and authority in
the care of patients. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 545–563.
4. Oxford English Dictionary (2006) Oxford English Dictionary. Oxford:
Oxford University Press.
5. Porter, R. (1999) The Greatest Benefit to Mankind. SA Medical History of
Humanity from Antiquity to the Present. London: Fontana Press.
6. Porter, R. (2006) The Cambridge History of Medicine. Cambridge: Cambridge University Press.
7. Le Fanu, J. (2000) The Rise and Fall of Modern Medicine. New York:
Carroll & Graf.
8. Miles, A. (2009) Complexity in medicine and healthcare: people and systems, theory and practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 409–410.
9. Polychronis, A., Bentley, D. P. & Miles, A. (1996) Evidence-based medicine: Reference? Dogma? Neologism? New Orthodoxy? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2, 1–3.
10. Miles, A., Bentley, D. P., Polychronis, A. & Grey, J. E. (1997) The limits
of evidence-based medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 83–86.
11. Miles, A., Bentley, D. P., Polychronis, A. & Grey, J. E. (1997) Evidence-based medicine: why all the fuss? This is why. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 83–86.
12. Miles, A., Bentley, D. P., Polychronis, A., Grey, J. E. & Price, N. (1998) Recent progress in health services research: on the need for evidence-based debate. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 4, 257–265.
13. Miles, A., Bentley, D. P., Polychronis, A., Grey, J. E. & Price, N. (1999)
Advancing the evidence-based healthcare debate. Journal of Evaluation in
Clinical Practice, 5, 97–101.
14. Miles, A., Charlton, B. G., Bentley, D. P., Polychronis, A. & Grey, J. E.
(2000) New perspectives in the evidence-based healthcare debate. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 6, 77–84.
15. Miles, A., Charlton, B. G., Bentley, D. P., Polychronis, A., Grey, J. E. &
Melchiorri, C. (2001) Recent developments in the evidence-based healthcare
debate. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 7, 85–89.
16. Miles, A., Grey, J. E., Polychronis, A. & Melchiorri, C. (2002) Critical
Advances in the evaluation and development of clinical care. Journal
of Evaluation in Clinical Practice, 8, 87–102.
17. Miles, A., Grey, J. E., Polychronis, A., Price, N. & Melchiorri, C. (2003)
Current thinking in the evidence-based healthcare debate. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9, 95–109.
18. Miles, A., Grey, J. E., Polychronis, A., Price, N. & Melchiorri, C. (2004)
Developments in the evidence-based healthcare debate – 2004. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 10, 129–142.
19. Miles, A., Polychronis, A., Grey, J. E. & Melchiorri, C. (2006) The
evidence-based health care debate – 2006. Where are we now? Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 12, 239–247.
20. Miles, A. & Loughlin, M. (2006) The progress and price of EBM. Journal
of Evaluation in Clinical Practice, 12, 385–398.
21. Miles, A., Loughlin, M. & Polychronis, A. (2007) Medicine and evidence:
knowledge and action in clinical practice. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 13, 481–503.
22. Miles, A., Loughlin, M. & Polychronis, A. (2008) Evidence-based healthcare, clinical knowledge and the rise of personalised medicine. Journal of
Evaluation in Clinical Practice, 14, 621–649.
23. Baer, H. A. & Coulter, I. (2008) Taking stock of integrative medicine: broadening biomedicine or co-option of complementary and alternative
medicine? Health Psychology Review, 17, 31–341.
24. Gordon, J. (2005) Medical humanities: to cure sometimes, to relieve often,
to comfort always. Medical Journal of Australia, 182, 5–8.
25. Silva, S. & Wyer, P. (2009) Where is the wisdom? II – Evidence-based medicine and the epistemological crisis in clinical medicine. Exposition and commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 899–906.
26. Miles, A. (2009) On the interface between science, medicine, faith and values in the individualisation of clinical practice: a review and analysis of
27. Leggett, J. M. (1997) Medical scientism: good practice or fatal error? Journal of the Royal Society of Medicine, 90, 97–101.
28. Sorell, T. (1991) Scientism: Philosophy and the Infatuation with Science. London: Routledge.
29. Haack, S. (2003) Defending Science – Within Reason. Between Scientism
and Cynicism. New York: Prometheus Books.
30. Hayek, F. A. (1952) The Counter-Revolution of Science: Studies on the Abuse of Reason. Glencoe, IL: The Free Press.
31. Ryder, M. (2005) Scientism. In Encyclopaedia of Science, Technology and Ethics, 3rd edn Detroit, MI: Macmillan Reference Books.
32. Comte, A. (1851) A General View on Positivism. (English Translation). Paris: Robert Speller and Sons.
33. Comte, A. (1868) The Positive Polity (Trans. H. Martineau). New York: William Gowans.
34. Zilsel, E. (1945) The genesis of the concept of scientific progress. Journal of History of Ideas, 6, 325–337.
35. Elzinga, A. (1984) Scientism, romanticism and social realist images of science. In Essays on Scientism, Romanticism and Social Realist Images of Science. Goteborg: Goteborg University, Institutionen for Vetenskapsteori. June 1984, Report No 143. Chapter 1, pp. 1–49.
36. Marcuse, H. (1968) In Reason and Revolution: Hegel and the Rise of Social Theory, 2nd edn London: Routledge & Kegan Paul.
37. Peterson, G. R. (2003) Demarcation and the scientistic fallacy. Zygon: Journal of Religion and Science, 38, 751–761.
38. Rustum, R. (2005) Scientism and technology as religions. Zygon: Journal of Religion and Science, 40, 835–844.
39. Monastra, G. & Zarandi, M. M. (2003) Science and the myth of progress. In Encyclopaedia of Science and Religion, 2nd edn (eds J. Wentzel & V. van Huyssteen), pp. 783–793. Detroit, MI: Thomson Gale.
40. Whewell, W. (1847) The Philosophy of the Inductive Sciences. Volumes I & II. London: John W. Parker.
41. Dawkins, R. (1976) The Selfish Gene. New York: Oxford University Press.
42. McGrath, A. & McGrath, J. C. (2007) The Dawkins Delusion? Atheist Fundamentalism and the Denial of the Divine. London: SPCK.
43. Holmes, D., Murray, S. J., Perron, A. & Rail, G. (2006) Deconstructing the evidence-based discourse in health sciences: truth, power and fascism. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 4, 180–186.
44. Murray, S. J., Holmes, D., Perron, A. & Rail, G. (2007) No exit? Intellectual integrity under the regime of ‘evidence’ and ‘best practices’. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 512–516.
45. Malterud, K. (1995) The legitimacy of clinical knowledge: towards a medical epistemology embracing the art of medicine. Theoretical Medicine, 16, 183–198.
46. Malterud, K. (2001) The art and science of clinical knowledge: beyond measures and numbers. Lancet, 358, 397–399.
47. Malterud, K. (2002) Reflexivity and metapositions: strategies for the appraisal of clinical evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8, 121–126.
48. Malterud, K. (2006) The social construction of clinical knowledge – the context of culture and discourse. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 12, 292–295.
49. Horton, R. (1995) The interpretative turn. Lancet, 346, 3.
50. Miles, A. (2008) Evidence for practice and the authority of experts: there can be no former without the latter: a commentary on Nunn (2008). Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14, 679–681.
51. Tobin, M. J. (2008) Counterpoint: evidence-based medicine lacks a sound scientific base. Chest, 133, 1071–1074.
52. Tobin, M. J. (2008) Rebuttal from Dr. Tobin. Chest, 133, 1076–1077.
53. Loughlin, M. (2008) Framing the EBM debate: a commentary on Saad. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14, 653–655.
54. Fitzpatrick, M. (2000) The Tyranny of Health: Doctors and the Regulation of Lifestyle. London: Routledge.
55. Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Epistemological inquiries in evidence-based medicine. Cancer Control, 16, 158–168.
56. Miles, A. (2009) Evidence-based medicine. Requiescat in pace? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 924–929.
57. Tonelli, M. (2009) A late and shifting foundation: a commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 907–909.
58. Loughlin, M. (2009) The search for substance: a quest for the identity-conditions of evidence-based medicine and some comments on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 910–914.
59. Tanenbaum, S. (2009) More of the same: a commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 915–916.
60. Sturmberg, J. (2009) EBM: a narrow and obsessive methodology that fails to meet the knowledge needs of a complex adaptive clinical world: a commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 917–923.
61. Charlton, B. G. (2009) The Zombie science of evidence-based medicine (EBM): a personal retrospective. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 930–934.
62. Weatherall, D. J. (2004) Scientific method and the art of healing. In The Oxford Textbook of Medicine, 4th edn (Eds. D. A. Warrell, T. M. Cox, J. D. Firth & E. J. Benz, Jr.), pp. 10–13. Volume I. Oxford: Oxford University Press.
63. Lesko, L. (2007) Personalised medicine: elusive dream or imminent reality? Clinical Pharmacology and Therapeutics, 81, 807–816.
64. Scheurich, N. (2003) Reconsidering spirituality and medicine. Academic Medicine, 78, 356–360.
65. Tournier, P. (1957) The Meaning of Persons – Reflections on A Psychiatrists Casebook. London: SCM Press.
66. Tournier, P. (1954) A Doctor’s Casebook in the Light of the Bible. London: SCM Press.
67. Zimowski, Z. (2009) Health care ministry more than bringing communion. Available at: http://www.zenit.org/article-27346?1=english (last accessed 27 October 2009).
68. Puchalski, C. M. (2009) Ethical concerns and boundaries in spirituality and health. Virtual Mentor, 11, 804–806.
69. Karff, S. E. (2009) Recognising the mind/body/spirit connection in medical care. Virtual Mentor, 11, 788–792.
70. Engel, G. (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196 (4286), 129–136.
71. Suchman, A. L. & Matthews, D. A. (1988) What makes the patient-doctor relationship therapeutic? Exploring the connectional dimension of medical care. Annals of Internal Medicine, 108, 125–130.
72. Ross, L. (1997) Nurses’ Perceptions of Spiritual Care. Aldershot: Avebury.
73. Downie, R. S. & Mcnaughton, J. (2000) Clinical Judgement: Evidence in Practice. Oxford: Oxford University Press.
74. Groopman, J. (2007) How Doctors Think. New York: Houghton Mifflin Company.
75. Charon, R. (2006) Narrative Medicine: Honoring the Stories ofIllness. New York: Oxford University Press.
76. Goyal, R. K., Charon, R., Lekas, H.-M., Fullilove, M. T., Devlin, M.-J., Falzon, L. & Wyer, P. C. (2008) A local habitation and a name: how narrative evidence-based medicine transforms the translational research paradigm. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 14, 732–741.
77. Rosenberg, W. M. C. & Donald, A. (1995) Evidence-based medicine: an approach to clinical problem solving. British Medical Journal, 310, 1122– 1126.
78. Black, D. (1998) The limitations of evidence. Journal of the Royal College of Physicians of London, 32, 23–26.
79. Tournier, P. (1986) A Listening Ear: Fifty Years As A Doctor of the Whole Person. Texts Selected by Charles Piguet. Sevenoaks: Hodder and Stoughton.
80. Battista, R. N., Hodge, M. J. & Veneis, P. (1995) Medicine, practice and guidelines: the uneasy juncture of science and art. Journal of Clinical Epidemiology, 48, 875–880.
